阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是老年期最常见的痴呆类型，占老年期痴呆的50％～70％。世界卫生组织（WHO）估计全球65岁以上老年人群中，阿尔茨海默病的患病率为4%~7%。本病患病率与年龄密切相关，平均每增加6.1岁，患病率升高1倍；在85岁以上的老年人群中，患病率可高达20％～30％。我国学者贾建平教授团队研究报道我国65岁以上人群患病率约为3%~7%，女性患病率高于男性，我国目前大约有600万~800万名阿尔茨海默病患者。

阿尔茨海默病包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。根据认知功能受损的严重程度，可将阿尔茨海默病分为轻度、中度和重度。根据发病形式，可将本病分为散发性阿尔茨海默病和家族性阿尔茨海默病。

病因

本病病因及发病机制尚不明确，目前认为是基因、代谢、生活方式和环境等综合因素相互作用所致。

ApoEε4等位基因携带个数越多，发生本病的风险越高。家族性阿尔茨海默病呈常染色体显性遗传。

具有某些可改变β-淀粉样蛋白产生、聚集或清除的基因突变。

影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，导致神经原纤维缠结形成，破坏了神经元及突出的正常功能。

胆碱能神经系统是与认知发生密切相关的神经递质系统，在老年人及痴呆病人中均可发现胆碱能神经元丢失、乙酰胆碱水平的下降、乙酰胆碱受体功能障碍等表现。

以下危险因素虽不会直接诱发阿尔茨海默病，但会增加患病风险。

一级亲属患有唐氏综合征会增加患病风险。母亲怀孕年龄小也会增加患病风险。

年龄是阿尔茨海默病最大的危险因素。大多数散发性阿尔茨海默病患者是在65岁以后起病。但阿尔茨海默病并不是老化的必然结果，老化本身也并不足以导致阿尔茨海默病的发病。

女性雌激素水平降低，女性发生风险高于男性。

有小部分阿尔茨海默病患者有脑外伤史，严重脑外伤可能是某些阿尔茨海默病的病因之一。

如脑出血、脑梗死、脑小血管病等，均会增加阿尔茨海默病的患病风险。

如高血压、高胆固醇、2型糖尿病、肥胖等慢性病可能增加患病风险。

如唐氏综合征，阿尔茨海默病的症状和体征在唐氏综合征患者身上出现的时间往往比普通人群早10~20年。

动物实验显示，铝盐对学习和记忆有影响。流行学研究提示，痴呆的患病率与饮水中铝的含量有关，可能由于铝或硅等神经毒素在体内的蓄积，加速了衰老过程。

在年龄较大的成人中某些药物（例如苯二氮䓬类、抗胆碱能药、抗组胺药、阿片类）的使用与认知功能障碍相关。

缺乏锻炼、吸烟或接触二手烟、睡眠不足、高脂饮食、久坐不动等。

低教育水平和较少的社交、丧偶、独居、经济窘迫和生活颠沛流离、抑郁等。

症状

本病通常隐匿起病，持续进展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。阿尔茨海默病包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段，具体表现如下。

（1）轻度认知功能障碍发生前期

没有任何认知障碍的临床表现，或者仅有记忆力轻度受损。

（2）轻度认知功能障碍期

①记忆力轻度受损，学习、保存新知识的能力下降。

②注意力、执行能力、理解力、计算力、空间定向力、语言能力轻度受损，但不影响日常生活能力，达不到痴呆的程度。

根据认知损害的程度大致可以分为轻、中、重三度。

（1）轻度

①记忆障碍：近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一些物品遗忘。随着病情进展，出现远期记忆减退，即对发生已久的事情和人物遗忘。

②视空间障碍：部分患者可有，外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图。

③执行力障碍：面对生疏和复杂的事情容易出现疲乏、焦虑和消极情绪。

④人格改变：变得不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑等。

（2）中度

①记忆障碍继续加重，如忘记活动安排，记不清亲人，用过的东西放错位置或放在不合逻辑的位置。

②失用：工作、学习新知识和社会交往能力减退，以前掌握的知识和技巧逐渐丧失。

③明显的视空间障碍，如在家中找不到自己的房间。

④抽像思维、逻辑思维、综合分析能力减退。

⑤语言障碍：语无伦次，总是用错词语。

⑥计算能力下降，抄写数字有困难。

⑦失认：不认识常见物品，如见到汽车不知道叫什么。

⑧精神行为症状：性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多；原来性格外向的患者变得沉默寡言、对任何事情提不起兴趣。可出现妄想，幻觉。丧失羞耻感，如随地大小便。

（3）重度

①上述各项症状逐渐加重。

②智力严重衰退，言语能力丧失。

③个人生活不能自理，吞咽困难，不能正常进食，终日无语卧床，与外界丧失接触能力。

④四肢出现强直或屈曲瘫痪，大小便失禁。

⑤精神行为症状：情感淡漠、哭笑无常、妄想、幻觉等。

⑥常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路感染、压疮以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡。

就医

阿尔茨海默病隐匿起病，缓慢进展，当患者出现痴呆前阶段的相关症状如记忆力减退、执行力下降、说话词不达意、性情改变等，建议尽早就诊，以免延误治疗时机。

当患者出现注意力难以集中、记忆力或思维能力减退、明显的视空间障碍、幻觉、错觉等症状，达到影响正常工作和生活的程度时，建议立即就医。

通过询问症状、病史及体格检查，神经心理学的评估（可采用多个心理量表明确是否存在认知功能损害及确定损害的严重程度），结合实验室检查、脑电图、头颅CT、头部磁共振成像、SPECT灌注成像和氟脱氧葡萄糖PET成像等神经系统检查，神经内科医生通常可以排除其它疾病，作出临床诊断。

通过神经系统检查判断有无脑血管疾病、脑肿瘤等其他引起认知功能障碍疾病。

可以评价是否存在认知功能损害及损害的严重程度。常用的量表有：

（1）大体评定量表：简易精神状况量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、阿尔茨海默病认知评估量表（ADAS-Cog）、认知能力筛直量表（CASI）等。

（2）分级量表：临床痴呆评定量表（CDR）、总体衰退量表（GDS）。

（3）精神行为评定量表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）等。

（4）用于鉴别的量表：Hachinski缺血量表。

（1）血液检查：血液检查有助于寻找病因，发现潜在的危险因素、伴随疾病或并发症。

（2）脑脊液检查：与阿尔茨海默病诊断相关的脑脊液标志物有淀粉样蛋白、总tau蛋白、磷酸化tau蛋白等，可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。

评估是否存在异常的脑电活动。阿尔茨海默病早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢。少数患者早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的活动，以额、顶叶明显。晚期则表现为弥漫性慢波。

（1）磁共振成像(MRI)：头部MRI可以判断是否存在海马体积减小或内侧颞叶萎缩，鉴别脑血管疾病、脑肿瘤等。

（2）计算机断层扫描(CT)：CT检查可见脑萎缩、脑室扩大。

（3）正电子发射型计算机断层显像（PET）或单光子发射计算机断层成像术（SPECT）：SPECT灌注成像和氟脱氧葡萄糖PET成像可见顶叶、颞叶和枕叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。

推荐有明确阿尔茨海默病家族史的个体，进行基因检测，明确是否携带致病基因，利于确诊和疾病的提前预防。可对APP、PSEN1、PSEN2和APOEε4等基因进行检测。

阿尔茨海默病与以下疾病均存在认知功能下降、精神行为异常、日常生活能力下降的表现，需和以下疾病鉴别：

阿尔茨海默病常有言语少，反应慢，记忆下降，精力差，情绪不稳定等，与抑郁症有许多相似之处。抑郁症的核心症状是情绪低落，而阿尔茨海默病则是以记忆力减退为前驱症状、智能下降为主要表现的。

谵妄通常在系统性疾病或脑卒中等疾病的基础上发生，起病较急，常有意识模糊等身体疾病的表现，而阿尔茨海默病起病慢，进展慢。谵妄可伴有身体疾病，但跟智力减退的关系不是十分明显，而且阿尔茨海默病患者早期的意识是清楚的。

帕金森病痴呆指帕金森病患者的认知损害达到痴呆的程度。相对于其他认知领域的损害，帕金森病痴呆患者的执行功能受损尤其严重。帕金森病痴呆患者的短时记忆、长时记忆能力均有下降，但严重度比阿尔茨海默病轻。视空间功能缺陷也是常见的表现，其程度较阿尔茨海默病重。

额颞叶痴呆是以进行性额叶和/或颞叶萎缩为共同特征的一组疾病。额颞叶痴呆执行功能障碍早期出现，进行性加重，阿尔茨海默病则大部分患者晚期才出现执行功能障碍。额颞叶痴呆患者的记忆功能在早期保留比较好，到了晚期才会出现明显的记忆功能障碍。与阿尔茨海默病的早期记忆力障碍相比，额颞叶痴呆主要以人格和行为改变为主要特征。

治疗

阿尔茨海默病目前无法彻底治愈，通过一些治疗措施可以延缓疾病的发展，改善症状、帮助改善生活质量、提高日常生活能力、减轻患者家属负担。包含药物治疗和非药物治疗。

药物治疗包含改善认知功能的药物和控制精神症状的药物。非药物治疗包含支持治疗、生活护理、认知行为干预、物理疗法等。

（1）胆碱酯酶抑制剂：增加突触间隙乙酰胆碱含量，是现今治疗轻中度阿尔茨海默病的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。

（2）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：盐酸美金刚是另一类阿尔茨海默病治疗一线药物，是美国食品药品监督管理局批准的第一个用于中重度痴呆治疗的药物。

预防

目前没有可以预防阿尔茨海默病的药物，通过控制慢性病、改善饮食生活习惯、进行脑部锻炼等方法有助于降低阿尔茨海默病的发病风险。

1.控制慢性病：控制高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病，有助于减缓因脑血管病变引起脑部退化的速度，降低阿尔茨海默病的发病风险。

2.改善饮食、生活习惯：选择低盐、低脂、高蛋白质、高维生素饮食，适当补充B族维生素，避免食用辛辣刺激性食物，戒烟酒。注意休息，保证充足良好的睡眠，避免劳累。进行适量有氧运动，有助于促进血液循环，减缓大脑衰老。

3.保护头部、进行脑部锻炼：保护头部，避免脑部外伤。通过参加社会活动、读书、看报、书法、下棋、与他人聊天、拼搭拼图或模型等活动，可以锻炼脑部功能，维持记忆功能，延缓衰老。

4.避免接触可能诱发本病的药物：如不滥用苯二氮䓬类、抗胆碱能药、抗组胺药、阿片类药物，尽量少接触农药。

5.家庭预防：子女有时间可以多陪伴老人，多与老人沟通交流。

日常

（1）少食多餐，以蔬菜、豆类、水果和全麦作为主要食物，搭配少量至中量鱼类、家禽类和乳制品，以及少量红肉。多补充乌龙茶、绿茶等能抗氧化的食品。

（2）减少饱和脂肪和反式脂肪摄入（如奶制品、糕点和油炸食品）。

（3）保证充足的维生素和微量元素摄入，适量食用坚果。

（4）对于吞咽困难、进食量不足、体质虚弱的老人，进食时要有专人看护，必要时协助进食，要保证食物软、烂、无骨、无刺，易于咀嚼和吞咽。还可以采取鼻饲匀浆膳或肠内营养制剂。对于吞咽障碍的老人，还可在流质饮食中应加入增稠剂，避免呛咳和不良事件的发生。

定期锻炼是治疗计划的重要组成部分，有助于改善情绪，保持关节、肌肉和心脏的健康。保证每周3次有氧运动，比如步行、跑步机、骑自行车、游泳、太极拳及八段锦等。患有阿尔茨海默病的人如果走路有困难，仍然可以使用固定自行车或参加与椅子相关的一些运动。

听音乐、跳舞、读书或听书、园艺、做工艺品、或参与老年人护理中心的社交活动等，可以帮助患者保留某些能力。

（1）密切看护：阿尔茨海默病的患者，出门不辨方向，容易走失。可以为患者佩戴腕带，特别是去人流多的区域，应密切看护，防止走失。

（2）生活环境：不宜随意调换病室和病床，经常使用的小物品要有固定的位置。在浴缸或淋浴间安装扶手、放置防滑垫，防止患者跌倒。减少镜子的数量，阿尔茨海默病患者可能会发现镜子里的图像令人困惑或恐惧。

（3）睡眠环境：为患者入睡创造舒适安静的环境条件。

（4）情感支持：患者往往会表现出愤怒、内疚、压力、沮丧、担心、悲伤以及社会孤立感等负面情绪，为患者提供情感支持，并尽量帮助患者保持尊严。

（5）日常交流：与患者交流时，采用简单的词汇。

（6）药物管理：把药物放在安全的地方，并使用每日清单来记录剂量。

（7）病情监测：家属应仔细观察患者认知功能、用药后效果、副作用，如有症状加重，请及时就诊。建议至少每3个月复查一次。

参考文献：

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