脑梗死

脑梗死是卒中最常见类型，约占70%~80%。该病危害性大，可引发一系列脑部症状，导致神经功能损伤，甚至威胁患者的生命。部分患者即便接受了系统治疗也常遗留后遗症，如偏瘫、吞咽功能障碍、语言功能障碍等，严重影响患者生活质量。

病因

目前国内外广泛使用脑梗死的TOAST分型将脑梗死按病因分成了五种类型，不同类型的脑梗死发病原因是不一样的。

约占全部脑梗死的10%~20%，是因为大动脉内形成了粥样硬化斑块，斑块脱落堵塞远端血管或不断增大，导致局部血管狭窄、甚至闭塞，脑组织因为缺血发生坏死。高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等是其重要的危险因素。

约占全部脑梗死的20%，是由于心源性栓子脱落后随血流进入脑动脉，阻塞血管，导致脑梗死，常由心房颤动、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病等疾病引起。

约占全部脑梗死的20%~30%，目前认为小动脉硬化和淀粉样血管病是其主要病因，而高龄、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟和家族史是本病发病的主要危险因素。

指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因，如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死。

包括两种或多种病因、辅助检查也未找到病因和辅助检查不充分等情况。

症状

脑梗死的临床表现因受损部位、病灶数目、面积大小及有无出血、侧支循环形成情况、血管代偿能力、个体差异等诸多影响因素而有所不同。常见临床表现包括：

1.感觉障碍：突发偏侧颜面、单侧肢体或偏侧肢体麻木等；

2.运动障碍：嘴歪、面部不对称；单侧或偏侧肢体无力或丧失运动能力；

3.平衡障碍：突发头晕、行走不稳等;

4.突发视力改变：眼睛单侧失明；出现不同视野范围的缺损；眼球活动障碍，比如双眼向一侧斜视，不能向另一侧活动或者活动不充分；

5.言语不流利，表达困难或理解困难;

6.吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑；

7.抽搐发作：可以是一侧肢体抽搐，也可以全身抽动发作；

8.意识障碍：呼之不应，或是呼唤能醒，但很快又入睡。

就医

卒中中心、急诊科、神经内科、神经外科。

目前各大医院相继成立了不同级别的卒中中心，专门为卒中超急性期患者建立了绿色通道。发病24小时内，一定联系“120”就近卒中中心就诊，以免贻误治疗时机。如已发病24小时后可根据情况选择急诊科、神经内科或神经外科等就诊。

可早期准确鉴别脑出血和脑梗塞，排除占位性病变，如脑肿瘤等。但对48小时内脑梗塞欠敏感。

可区别可逆性和不可逆性缺血，帮助识别缺血半暗带（脑梗死早期病变中心部位周围的组织），是梗塞极早期溶栓治疗的推荐检查。

可清晰显示早期缺血性梗死，在识别急性小梗死灶和后颅窝梗死方面明显优于平扫脑CT。

多模式MRI有助于急性期脑梗死的发病机制和病因分析。但不适合有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症等患者。

常用检查方法包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。

血糖化验，全血细胞计数、凝血功能（PTINR和APTT），肝肾功能、电解质、血脂，肌钙蛋白、心肌酶谱等心肌缺血标志物。部分患者还可能需要做毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气分析、腰穿、脑电图等。

脑梗死患者多发于60岁以上的人群，而脑出血多出现在60岁以下的人群。

脑梗死患者多在安静或者睡眠状态下发病，而脑出血多是在活动中或者情绪激动时起病。

脑梗死起病慢，症状多在10多小时或者1~2天达到高峰，而脑出血患者起病迅速，症状在发病10分钟至数小时可达到高峰。

脑出血患者会出现头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压升高的症状，而脑梗死患者则没有此类症状或者出现轻微症状。

脑出血患者会出昏迷等比较严重的症状，而脑梗死的患者则比较少见，或者没有意识障碍。

是早期鉴别脑出血和脑梗死的可靠影像学检查。

治疗

主要包括呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制以及营养支持。

可使血管再通，恢复患者的脑血流。

指南推荐在超急性期3~4.5小时内无条件溶栓，4.5~6小时根据影像学多模式有条件溶栓，目前使用的主要溶栓药是组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。

包括机械取栓和血管内支架植入。

适应于发病16小时或24小时内，颅底近端大血管栓塞或血栓形成的患者。

术前需经过多模式影像学及血管检查。

防止血小板聚集引起凝血。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用，且早期常需强化治疗。

常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。长期二级预防时选择单药治疗。

抗粥样动脉硬化、稳定斑块。使用越早越好，急性期常需强化治疗，二级预防时需定期监测LDL并尽快达标。

常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普罗布考等。

可降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤，常用脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他江类药物等。

降低血液粘稠度，抑制血栓形成。

可选药物有巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等，使用中应注意出血并发症。

预防

可通过改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要预防措施包括:

吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。

饮酒者应戒酒。短期内不能完全戒除者，成人饮酒的酒精含量不应超过15g/d。

每日饮食种类应多样化，以保证营养均衡。在此基础上，要控制食盐、脂肪的食入量，食盐摄入量≤5g/d，每日总脂肪摄人量应<总热量的30%。

在身体条件允许的情况下，每周至少有5天，每天30~45分钟的体力活动，比如快走慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等，具体运动项目和强度可根据自己身体情况来选择。

有高血压、高血脂、高血糖等疾病时，要在医生指导下坚持吃药，并注意定期监测和体检。

除了改变不健康的生活方式，积极控制各种可干预的危险因素之外，还可以通过以下方法来预防脑梗死的复发：

非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可在医生指导下单独使用阿司匹林或氯吡格雷，或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫治疗。

对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者，可在医生指导下使用华法林抗凝治疗。

反复TIA发作患者发生卒中风险极大，应积极寻找并治疗TIA的病因。

日常

康复治疗的目标是减轻脑梗死引起的功能缺损，恢复患者的日常自理能力、提高生活质量。

发病一天内不要进行大量运动，等病情稳定后，要尽早开始运动康复训练，比如坐、站、走等活动；卧床需要预防压疮，保持皮肤卫生，使用特定的座椅、轮椅，直到恢复行走能力，同时还要重视语言、吞咽、心理等方面的康复。

卒中后应尽早进行康复治疗。

一般早期建议床上康复，病情稳定后可下地康复。

1个月后进入恢复期，家属遵照主治医生为患者制定的个性化康复锻炼方案，在居家生活中监督患者每天循序渐进进行康复锻炼,并且从旁指导患者。

需要。

脑卒中后遗症患者在回归家庭之后，远离医护人员等专业群体的指导，在很多健康问题上显得无所适从，很容易出现社会无用感、社交自卑感等一系列对自我的否定，进而出现不同程度的负性情绪，若不及时对患者及家属进行心理上的支持和疏导，会影响患者的正常康复，甚至会加重病情。

恢复期患者的饮食应以高蛋白、低脂肪食物为主，可适当多吃瘦肉、鱼类及豆制品等高蛋白食物，以及水果、蔬菜等富含维生素和纤维素的食物，少吃富含脂肪和胆固醇的食物。

烹饪食物时不要用动物油，要用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，用量每人25g/d，每月在750g以内为宜。另外，最好采用蒸、炖、熬、清炒、氽、熘、温拌等烹调方法，不适宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。

要限制精制糖和含糖类的甜食，比如点心、糖果和饮料等。如果摄入过多，体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，增加体质量、血糖、血脂及血液黏滞度，对脑血栓的恢复极为不利。

还要控制盐的摄入量，每天食盐纳入量＜3g，可在烹调后再加入盐拌匀即可。

吞咽困难呛咳的脑梗死患者可留置胃管行鼻饲饮食。经胃管注入食物前，首先要确定胃管在胃内，然后将床头抬高30°～40°，注入食物的速度要慢，以免发生反流引起误吸。

需要注意的是，要帮患者做口腔护理，最好保持2次/天的频率。还要记得定期给更换胃管，硅胶管每42天更换1次，普通胃管每30天更换1次。

对于患者语言障碍的问题，目前尚没有特效药，但康复的训练能促进患者语言功能恢复的速度和程度。家属可以多帮助患者做下面两种训练：

对于完全失语的病人，我们可先指导病人跟读汉语拼音，如发“啊”、“噢”等音，或用咳嗽等诱导发音。

其次，鼓励病人说单字，从日常用语，如“你”、“好”及数数开始，逐渐到说简单句子，如“早上好”等，反复训练，每天数次，也可嘱病人看卡片读音。

把病人当朋友看待，与其谈心，可先提问简单问题，患者只需回答“是”或“否”，或用点头和摇头来表示。鼓励病人跟探视者交谈，并允许使用笔写字、打手势等各种交流方式，以激发交际欲望，促进语言的表达和理解能力。

增加水和膳食纤维的摄入，来改善便秘。对于食欲较差的患者，选用纤维成分高的食物，如新鲜的蔬菜、水果以及粗粮等，可以加快肠蠕动，促进粪便排泄；

对于咀嚼能力比较差的老年性患者，应鼓励其多吃一些产气以及质软的食物，从而刺激肠蠕动，促使排便；

对于较少进食量的患者，鼓励其多吃玉米、番薯、蜂蜜等能够润肠通便的食物，促使粪便软化利于排便。

处于恢复期的患者可采用直腿抬高法、双腿蹬车法、桥式运动法、伸臂缩肛法以及八段锦运动法等训练方法。

运动时应从最简单运动形式开始，逐渐增加运动时间和强度，通过运动对腹部施加压力，促进肠蠕动，训练盆底肌群，缓解便秘。

为患者创造良好的排便环境，鼓励患者有便意时立即排便，不要忍便，指导患者养成定时排便的习惯。

这是目前解决便秘症状最常用的治疗方法，比开塞露直接肛注法见效更快。

根据病情合理利用缓泻药物，比如乳果糖，有助于患者减轻症状。