短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作好发于中老年人，男性多于女性。常突然发病，症状很快恢复，临床症状持续一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无明确脑梗死病灶。一般不留后遗症。最新的证据表明，症状持续超过1小时，绝大多数在磁共振上就可发现新发梗死病灶，因此这类患者应该归为急性脑梗死，应立即就医。患者多伴有吸烟、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病的危险因素。

TIA按缺血部位可分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。

颈内动脉系统TIA，其神经功能缺损的中位持续时间为14分钟，临床表现与受累血管分布有关，最常见为偏瘫、面舌瘫、失语（言语不能或理解障碍）、黑矇及视物模糊。

椎-基底动脉系统TIA，其神经功能缺损的中位持续时间为8分钟，最常见表现是眩晕、行走不稳、眼球运动异常和视物重影等。

短暂性脑缺血发作患者早期发生卒中的风险很高，相关荟萃分析指出，短暂性脑缺血发作患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的脑卒中发生风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%。研究估算，全国有2390万短暂性脑缺血发作患者，意味着短暂性脑缺血发作已成为中国脑卒中沉重负担的重要推手。

是在各种原因（如动脉硬化和动脉炎等）所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压急剧波动和下降，导致原来靠侧支循环维持血液供应的脑区发生的一过性缺血。血流动力型短暂性脑缺血发作的临床症状比较单一，发作频率通常密集，每次发作持续时间短，一般不超过10分钟。

主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎移向远端或自发溶解时，血流恢复，症状缓解。微栓塞型短暂性脑缺血发作的临床症状多变，发作频率通常稀疏，每次发作持续时间一般较长。

高血压是引起动脉粥样硬化的主要原因，63.0％～84.2％的卒中患者有高血压病史。目前认为高血压状态及血压控制不良是导致短暂性脑缺血发作的独立危险因素 。

吸烟成为超过高脂血症、糖尿病，成为诱发脑中风的第二大因素，约31.7％～47.6％的卒中患者有抽烟习惯，可见抽烟对于脑卒中影响远超想象。

血脂异常在脑卒中诱因中占比排名第三，可引起血管内皮功能紊乱、促进血栓形成及颈动脉内膜厚度增加。其中，又以低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白与短暂性脑缺血发作关系最为密切。

糖尿病可诱发短暂性脑缺血发作的发生，而且随着糖尿病病程的延长，短暂性脑缺血发作可反复多次发作，严重时甚至发生梗死灶。

在诸多心脏疾病中房颤是短暂性脑缺血发作最强的独立危险因素，并对患者预后产生严重影响，其机制是房颤引起血栓脱落而阻塞微血管，导致脑组织血供不足、灌注压下降而诱发短暂性脑缺血发作。

酗酒、肥胖、久坐、睡眠呼吸暂停、颈部不当按摩等均是短暂性脑缺血发作的危险因素。

1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的临床表现与受累血管分布有关。

大脑中动脉(MCA)供血区的短暂性脑缺血发作可出现缺血对侧肢体的单瘫，轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲（视野缺损），优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍；大脑前动脉(ACA)供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等；颈内动脉(ICA)的眼支供血区缺血表现眼前灰暗感、云雾状或视物模糊，甚至为单眼一过性黑矇、失明。颈内动脉主干供血区缺血可表现为眼动脉交叉瘫（患侧一过性黑矇、对侧偏瘫或感觉障碍）。

2.椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作最常见表现是眩晕、平衡障碍（行走不稳）、眼球运动异常（眼位不正）和复视（视物重影）。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外，椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作还可出现下列几种特殊表现的临床综合征:

（1）跌倒发作：表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系脑干下部网状结构缺血所致。有时见于患者转头或仰头时。

（2）短暂性全面遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。

（3）双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。值得注意的是，椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作的患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状。往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和(或)体征。

如果认为自己或家人有短暂性脑缺血发作，不要忽视症状，也不要试着在家控制症状，立即拨打急救电话。需注意的是，一旦发生过短暂性脑缺血发作的症状，即使症状消失，仍需就医。因为短暂性脑缺血发作可能短时间再次发作，且演变为急性脑梗死。

大多数短暂性脑缺血发作患者就诊时临床症状已消失，所以诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复(最多不超过1小时)应高度怀疑为短暂性脑缺血发作。如果神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶，临床即可诊断短暂性脑缺血发作。

短暂性脑缺血发作是卒中的警告信号。发作间隔时间缩短、发作时间持续延长、临床症状逐渐加重是短暂性脑缺血发作即将发展为卒中的强烈预警信号。

短暂性脑缺血发作患者不仅易发生卒中，也易发生心肌梗死和猝死。最终短暂性脑缺血发作部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解。

如果怀疑是短暂性脑缺血发作，医生会要求患者做心脏、脑血管和血液方面的检查。

脑结构成像：如CT、磁共振平扫、磁共振弥散成像等，可快速评估是否存在新发脑梗死。血管成像：如CTA、磁共振血管成像及脑血管造影，了解脑血管的整体情况，评估再发风险。易损斑块的检查： 易损斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声、血管内超声、高分辨磁共振及经颅多普勒微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。

利用多普勒超声来检测颅内主要动脉的血流量(TCD)。

以检查心脏的形状和血流，有时需要进行经食道超声心动图。评估是否存在心脏瓣膜病及发育异常（卵圆孔未闭）。

评估血压控制情况及血压变异性是否正常。

以检查心律、心率，必要时进行动态心电图检测评估是否存在心律失常。

包括全血常规、生化检查、凝血酶原时间测定、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸检查等以查找可能导致短暂性脑缺血发作症状的原因。

需注意的是，发病一周内的患者建议就诊当天进行急诊脑CT平扫或磁共振检查。脑CT平扫或磁共振可以排除小量脑出血及其他可能存在的脑部病变，是最重要的初始诊断性检查。对于多次发生单眼一过性黑矇的老年高血压患者，应该直接关注同侧颈动脉；而对于有自然流产、静脉血栓和多次短暂性脑缺血发作的年轻女性，则应该初始评估抗磷脂抗体（抗磷脂抗体综合征）。

短暂性脑缺血发作是急症，发病后2-7天内为卒中的高风险期，对短暂性脑缺血发作患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。

在明确并控制危险因素(房颤、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、过度饮酒等)的前提下，短暂性脑缺血发作患者往往还需要进行药物治疗、手术治疗。

短暂性脑缺血发作的药物治疗一般有抗血小板治疗、抗凝治疗、强化降脂治疗等，主要用于预防血栓形成。

非心源性栓塞性短暂性脑缺血发作推荐抗血小板治疗。发病24小内，具有卒中高复发风险（ABCD²评分≥4）的急性非心源性短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。需要指出的是，部分中国人群对氯吡格雷代谢较差，影响疗效。最新的CHANCE2研究表明，对于氯吡格雷慢代谢的患者，选择阿司匹林联合替格瑞洛双抗可获得更好的预防作用。因此，对于有条件的机构，可进行氯吡格雷代谢基因（CYP2C19）的检测。

发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。

常用的抗血小板治疗药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑。

心源性栓塞性短暂性脑缺血发作推荐抗凝治疗，可在神经影像学检查排除脑出血后尽早开始实施。主要包括肝素、低分子肝素、华法林及新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。

对于非心源性TIA患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据， 推荐给予强化他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降≥50%或 LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L） 时，二级预防更为有效。

如果存在高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停等疾病，医生还会处方降降压药、降糖药及氧疗等治疗。

当脑血管评估存在重度血管狭窄的患者，在有条件的机构会选择颈动脉内膜剥脱术或颈颈动脉支架置入术的进行治疗。需在专业医生评估后，根据个体情况进行。

（1）既往未接受降压治疗的短暂性脑缺血发作患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；

（2）既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的短暂性脑缺血发作患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为70%～99%）导致的短暂性脑缺血发作患者，推荐将收缩压降至140mmHg 以下、舒张压降至90mmHg 以下。

（4）抗高血压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。

（1）对于非心源性短暂性脑缺血发作患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予强化他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降≥50%或≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。

（2）对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性短暂性脑缺血发作患者，推荐应用强化他汀类药物治疗，以降低脑卒中和心血管事件风险；对于LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的短暂性脑缺血发作患者，目前虽缺乏证据，但仍推荐应用强化他汀类药物治疗。

（3）由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为70%～99%）导致的短暂性脑缺血发作患者，推荐应用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L)。颅外大动脉狭窄导致的短暂性脑缺血发作患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。

（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。

（5）他汀类药物治疗期间，用药早期需关注是否存在肌肉疼痛或不适，监测肝功能的变化，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现与指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。

（1）短暂性脑缺血发作患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对血糖管理的重视。

（2）短暂性脑缺血发作患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。

（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作事件的发生率，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）治疗目标为＜7%。

（4）短暂性脑缺血发作患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行全面综合的管理。

（5）伴有胰岛素抵抗的短暂性脑缺血发作患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防脑卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。研究表明，伴有胰岛素抵抗的患者脑卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性脑卒中患者溶栓后预后不良。

建议短暂性脑缺血发作患者戒烟（包括电子烟），避免被动吸烟，远离吸烟场所。

对于近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B₆以及维生素B₁₂可以降低同型半胱氨酸水平。

（1）如果认为自己有短暂性脑缺血发作，不要忽视症状，更不要自行在家治疗，应立即就医。

（2）由于短暂性脑缺血发作常常起病突然，且症状很快消失，需要注意的是，即便症状消失后，仍需立即就医。

（3）在日常生活中应咨询医生明确危险因素，积极配合治疗，调整生活方式，保证充足睡眠，戒烟、忌酒。

（4）积极治疗原发病，遵医嘱按时服药，不可随意停药或换药，定期复查，如有已经不适及时就诊。

参考文献：

[1] 贾建平,陈生弟.神经病学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社.2018.

[2] 李海华.短暂性脑缺血发作的研究进展.中外医学研究.2018.

[3] 中国脑卒中防治指南规范（2021年版）